Oligarquía

«Las prepagas no son parte del sistema de salud. Son parte del sistema financiero»

Mario Rovere, médico ex viceministro de Salud de Argentina, habla sobre el caso Renato, la salud mental de los estudiantes de medicina, la reforma de salud en Paraguay y la responsabilidad de la industria alimenticia en la obesidad infantil.

Reportaje Maxi Manzoni · Edición Juan Heilborn · Ilustración Robert Báez ·

El médico sanitarista, investigador y actual director de la maestría de Salud Pública de la Universidad de Rosario, el doctor Mario Rovere fue uno de los expositores del último Congreso de Medicina Social de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) en Paraguay.  De hablar pausado y metódico, este doctor de años gusta de cerrar sus ideas con frases contundentes. Tenía calor cuando visitó la redacción de El Surtidor, pero solo tomó agua mientras respondía a estas preguntas.

En Paraguay tuvimos hace poco el caso de la muerte de un niño llamado Renato en un sanatorio privado. El caso abrió la discusión sobre la calidad de formación de médicos y la falta de regulación de las empresas de medicina prepaga: ¿Puede coexistir la idea de la salud como un derecho con empresas que ganan dinero ofreciéndola como un servicio?

Es un caso que merece mucho cuidado, porque hay un daño, digamos, una mala práctica involucrada y probablemente en eso hay varios factores de los cuales la regulación de las prepagas es uno. Porque ahí hay un implícito de calidad de la atención, calidad de la formación. Creo que lo que nosotros tenemos que pensar es qué responsabilidad es del Estado. La responsabilidad del gobierno nacional es la garantizar la salud del 100%. Diría ni siquiera el cien por cien de los ciudadanos. El cien por cien de los habitantes. Creo que en Latinoamérica está bastante extendida la idea de que la salud es un derecho y es obligación del Estado garantizar esto. No significa que no haya espacio para la práctica privada o para las empresas privadas, para los sanatorios privados. Pero el principio fundamental es que cuando un servicio privado está bien regulado adquiere carácter público. Porque público no es sinónimo de estatal. Simplemente un servicio puede ser de utilidad pública sí está regulado, aunque siga siendo privado.

«Y lo primero que uno percibe en Latinoamérica es que las prepagas, las aseguradoras no son parte del sistema de salud sino que son parte del sistema financiero. Venden una ilusión.»

Eso es en abstracto. En concreto el problema en los sistemas de salud de Latinoamérica es el surgimiento de este último subsector: el privado asegurador. Porque el privado prestador lo tenemos hace muchísimos años, pero el privado asegurador es más nuevo. Y lo primero que uno percibe en Latinoamérica es que las prepagas, las aseguradoras no son parte del sistema de salud sino que son parte del sistema financiero. Venden una ilusión. Si le pregunta a cualquier persona en la calle si quiere estar seguro o inseguro me va a decir que quiere estar seguro. Yo después digo: un seguro de qué.

El sector privado asegurador ha crecido, las prepagas han crecido tratando de ofrecer una especie de marca de privilegio a los sectores de mayores ingresos; pero tienen problemas. El primer problema es que no logran fidelizar a su propia clientela, porque las personas también tienen estrategias. En todas las familias cuando deciden que van a tener un niño, se afilian, cuando el niño tiene dos años ,se desafilian. Entonces luego buscan –como en Brasil– el sistema de seguridad social. Por supuesto, lo mismo ocurre en Chile, que se había presentado como el ejemplo de Latinoamérica, excepto que ahora tiene dos millones de personas en las calles.

El segundo problema que tienen es que, para tratar de mantener el prestigio de la marca, salen a buscar prestaciones vistosas que estén en sobreoferta. Por ejemplo las tomografías computadas. Resulta que uno tiene mucho más facilidad de conseguir una tomografía computada, pero si quiere una consulta con un oftalmólogo, la tiene a 30 días. En el fondo tienen algunos productos de marketing para dar la idea de que uno tiene de todo. Pero si a uno le pasa algo grave, ahí va a encontrar la letra chica y dentro de esas letras chicas están, por ejemplo, los problemas de salud mental. Mientras tenga enfermedades agudas de entrada rápida y salida rápida es espectacular el sistema. Cuando uno empieza a tener enfermedades crónicas, problemas salud mental o problemas de discapacidad, la letra chica indica la realidad. Yo creía que tenía cobertura pero no la tenía. Pero no es irremediable que el sector privado esté desregulado. En Argentina costó muchísimo, pero en 2014 salió una ley de prepagas. Las obliga al cumplimiento de lo que se denomina programa médico obligatorio, que son un montón de prestaciones que sí o sí deben cubrir.

Usted participó del Congreso de ALAMES, donde fue expositor al mismo tiempo que el Ministerio de Salud de Paraguay anunció su propuesta de reforma de salud que empezará a partir del 2020, ¿cuál es su apreciación de las propuestas del Ministerio?

Después de tanto tiempo uno tiene el oído un poquito afinado. Lo que yo escuché ayer es un tipo de reforma, un prototipo que no tiene nada de paraguayo, que no se adecua a la realidad del país. Tiene mucho de lo que el Banco Mundial promueve desde 1993 y que tiene responsabilidad en la destrucción del sistema de salud de Colombia y del estallido en Chile. El Banco Mundial da créditos para esas reformas de salud y a través de los créditos se vuelven agentes de la política doméstica. Es un clásico en Latinoamérica, es como ver 70 veces la misma película de amor. 

En la presentación de la reforma del Ministerio de Salud de Paraguay la madre de los problemas está en lo que llaman «división de funciones». En esa frase está encerrado el secreto. Es como decir: «bueno, si Latinoamérica insiste en estas ideas raras de que la salud es un derecho y que además el Estado debe garantizarlo, ¿de dónde sacan ustedes que para garantizarlo debe brindar servicios de salud? No señor, separen el servicio de salud del financiamiento de salud».

Eso significa crear un seguro público, una especie de tarjeta que tienen los ciudadanos que luego la pueden usar donde quieren. Pero lo único seguro de un seguro con dinero público es que el dinero va a ir a parar al sector privado. Es lo que pasa en EE.UU., es un paraíso de las prestaciones privadas pero más de la mitad del financiamiento es público. Hay municipios y estados en EE.UU. que están en riesgo de quiebra por los gastos de salud.

El Estado se deslinda de la función de prestar salud, solo la financia.

La reforma de salud que propone el Ministerio en Paraguay habla de fortalecer las unidades de salud familiar, ¿es eso un problema?

No tengo crítica a la creación o expansión de las unidades de salud familiar, es más, he apoyado aquí algunas experiencias de reforma a las residencias médicas. Una de mis objeciones era la escasa cantidad de cupos para residencias en la USF en Paraguay. Lo que critico es que se hable de «cobertura universal de acceso a la salud» cuando se amplía la cobertura de la salud primaria a costa de recortar el sector público en alta complejidad. Lo que dice la Organización Panamericana de la Salud –que no es una organización de ultra izquierda– es que simultáneamente debe hablarse de cobertura y de acceso a la salud. Hemos visto países donde se festejaba haberle dado un carnet de seguro a todas las personas, pero el seguro no les daba acceso a nada. Carnetizar a la población puede ser una operación de marketing, pero no es una política pública.

«Los médicos todavía conservamos un prestigio importante en la sociedad, pero nada garantiza que la vamos a tener para siempre. Eso depende mucho de lo que hagamos para custodiar los valores de la profesión.»

Una cuestión que se no habla a menudo es el de la colusión entre médicos y farmacéuticas…

Creo que las universidades, incluso las públicas, no prestamos suficiente atención a esta fantasía del imaginario liberal de la profesión. La verdad es que nuestras profesiones no son liberales ni siquiera en la práctica privada. Cada vez estamos más precarizados. En el sector privado difícilmente se paga por capacitaciones y el sistema de incentivos es un sistema perverso. He llegado a decir que lo peor que puede existir es un médico incentivado, que si atiende a más gana más o si receta ciertas prestaciones o medicamentos gana más. En ese sistema de «estímulos» estamos creando un mecanismo donde se termina perdiendo la propia medicina y la relación médico-paciente. Los médicos todavía conservamos un prestigio importante en la sociedad, pero nada garantiza que la vamos a tener para siempre. Eso depende mucho de lo que hagamos para custodiar los valores de la profesión.

Ya que habló de las residencias. En Paraguay acceder a una plaza para estudiar medicina en la universidad pública es muy competitivo, y existen varias quejas de estudiantes sobre el efecto en los estudiantes de vejámenes, horarios extraordinarios y presiones para seguir con la carrera. Incluso tuvimos el caso de una estudiante víctima de suicidio hace poco. ¿Cómo cuidamos la salud de quienes tienen que cuidar nuestra salud?

Ahí creo que se trata de un caso especial, aunque es un fenómeno internacional. Las residencias médicas nacen en EE.UU. muy asociadas a la desmovilización de médicos en la Segunda Guerra Mundial. Eran médicos por definición generalistas –sabían hacer de todo– y eran una amenaza para el mercado de la medicina norteamericana. Como en esa época no había mucho dinero para capacitación, la solución del gobierno norteamericano fue dar origen de este modelo de residencias, que sigue siendo, con todo, el mejor sistema de educación de posgrado, si es que está académicamente supervisado y si no lo pensamos como usar a los muchachos y chicas [que están estudiando medicina] como mano de obra barata.

El problema es que por este antecedente hay una currícula oculta: que las residencias médicas se fundan bajo la idea del servicio militar obligatorio. Entonces se genera todo un mecanismo de violencia y verticalismo que se heredó de allí. El instructor violenta a los residentes, los residentes a las enfermeras, las enfermeras al paciente. Es una pedagogía del siglo XIX. Es una cadena de maltratos que se tiene que cortar, porque termina conspirando contra la calidad de atención. Sumando las presiones al estudiar, puede generar un falso orgullo al decir «mirá con qué rigurosidad educamos a las residentes». Cuando esa rigurosidad incluso puede terminar violando derechos humanos.

En Paraguay conviven enfermedades del siglo pasado con enfermedades de la modernidad. Tenemos malnutrición y obesidad al mismo tiempo. Hace poco, una doctora hablaba en un artículo de El País de España que la obesidad es una epidemia que tiene que ver directamente con la industria de alimentos: ¿Qué puede hacer un sistema de salud para hacer frente a desafíos que a veces escapan a sus manos?

Lo primero es que se puede. A veces la primera sensación frente a esta epidemia de obesidad es que parece imposible hacer algo. Se pueden hacer muchísimas cosas, como incentivar la lactancia materna. La lactancia materna es un gran modulador y regulador del apetito, formador de gustos, proveedor de defensas. Definitivamente la lactancia materna necesita estar en un punto muy alto porque el primer desvío de la estructura de la alimentación humana son las leches supuestamente maternizadas. 

También la obesidad ha sido culturalmente asociada a la prosperidad, entonces hoy cuesta mucho a una sociedad no científica poder asociar la idea de obesidad con pobreza. La gente piensa que las personas desnutridas son personas muy flaquitas, cuando estamos viendo más bien que el problema de tener una alimentación hipercalórica al mismo tiempo deja de lado una serie de nutrientes fundamentales. Vemos niños y niñas con obesidad y anemia al mismo tiempo.

Ojalá la obesidad fuera solo un desbalance de calorías. Pero hay una forma de desplazamiento social que se refuerza luego con mecanismos de bullying, niños que son tratados de manera diferente, que generalmente no acceden a la educación física, pero si quieren acceder también se burlan de ellos. Entonces empieza un círculo donde estos niños y niñas son empujados a la inactividad.

«El problema más perverso es la industria alimentaria. Ellos no contratan solamente expertos en el mantenimiento de alimentos, combinaciones y gustos, sino que están incluyendo mezclas cada vez más adictivas en los alimentos.»

Por el otro lado, está lo que genéricamente en Latinoamérica se conoce como quioscos escolares. ¿Cuáles son las alternativas que tiene un niño de 11 con hambre y un peso en el bolsillo?  Si tenemos un país donde en las escuelas no se garantiza incluso el agua, comprar una gaseosa termina siendo la única forma de tomar agua. Es un problema complejo. 

Presentamos hace poco en un congreso de nutrición que el problema más perverso es la industria alimentaria. Ellos no contratan solamente expertos en el mantenimiento de alimentos, combinaciones y gustos, sino que están incluyendo mezclas cada vez más adictivas en los alimentos. Me tendría que apoyar sin lugar a dudas en nutricionistas más expertos en este campo, pero también digamos que la obesidad puede ser una adicción inducida similar al tabaquismo, como consecuencia de la instalación de un conjunto de alimentos que planificadamente tienen sustancias adictivas. La sustancia adictiva más básica es combinar en un mismo alimento azúcar y grasas saturadas. Puedo no comerlo. Pero si empiezo a comer no puedo parar hasta terminar el paquete. No es un efecto indeseado de las marcas, tenemos expertos en adicciones creando adicciones.